Douleur

Questionnaire douleur de saint antoine

Cotations 0 = absent 1 = faible 2 = modéré 3 = fort 4 = extrêmement fort LOCALISATION
Battements 0 1 2 3 4
Pulsations 0 1 2 3 4
Elancements 0 1 2 3 4
En éclairs 0 1 2 3 4
Décharges électriques 0 1 2 3 4
Coups de marteau 0 1 2 3 4

Rayonnante 0 1 2 3 4
Irradiante 0 1 2 3 4

Piqûre 0 1 2 3 4
Coupure 0 1 2 3 4
Pénétrante 0 1 2 3 4
Transperçante 0 1 2 3 4
Coups de poignard 0 1 2 3 4

Pincement 0 1 2 3 4
Serrement 0 1 2 3 4
Compression 0 1 2 3 4
Ecrasement 0 1 2 3 4
En étau 0 1 2 3 4
Broiement 0 1 2 3 4

Tiraillement 0 1 2 3 4
Etirement 0 1 2 3 4
Distension 0 1 2 3 4
Déchirure 0 1 2 3 4
Torsion 0 1 2 3 4
Arrachement 0 1 2 3 4

Chaleur 0 1 2 3 4
Brûlure 0 1 2 3 4

Froid 0 1 2 3 4
Glace 0 1 2 3 4

Nom : Prénom : Date de naissance : Date :

Cotations 0 = absent 1 = faible 2 = modéré 3 = fort 4 = extrêmement fort

Picotements 0 1 2 3 4
Fourmillement 0 1 2 3 4
Démangeaisons 0 1 2 3 4
Engourdissement 0 1 2 3 4
Lourdeur 0 1 2 3 4
Sourde 0 1 2 3 4

Fatigante 0 1 2 3 4
Epuisante 0 1 2 3 4
Ereintante 0 1 2 3 4

Nauséeuse 0 1 2 3 4
Suffocante 0 1 2 3 4
Syncopale 0 1 2 3 4

Inquiétante 0 1 2 3 4
Oppressante 0 1 2 3 4

Angoissante 0 1 2 3 4
Harcelante 0 1 2 3 4
Obsédante 0 1 2 3 4
Cruelle 0 1 2 3 4
Torturante 0 1 2 3 4
Suppliciante 0 1 2 3 4

Gênante 0 1 2 3 4
Désagréable 0 1 2 3 4
Pénible 0 1 2 3 4
Insupportable 0 1 2 3 4

Enervante 0 1 2 3 4
Exaspérante 0 1 2 3 4
Horripilante 0 1 2 3 4

Déprimante 0 1 2 3 4
Suicidaire 0 1 2 3 4